.......................................................................................................................................................
/meno a priezvisko, obchodné meno, adresa žiadateľa, tel. číslo, IČO/

Mesto Veľký Meder
Mestský úrad
Oddelenie rozvoja mesta, výstavby a životného prostredia 
Komárňanská 207/9
932 01 Veľký Meder

VEC: 
ŽIADOSŤ O VYDANIE POVOLENIA NA ZVLÁŠTNE UŽÍVANIE MIESTNYCH KOMUNIKÁCIÍ  (ROZKOPÁVKOVÉ POVOLENIE)

V zmysle §8 ods. 1 zákona č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách (cestný zákon) v znení neskorších predpisov a §11 ods.1 písm. g) vyhlášky č. 35/1984 Zb., ktorou sa vykonáva cestný zákon Vás žiadame o vydanie povolenia na zvláštne užívanie miestnych komunikácií - rozkopávka miestnej komunikácie, chodníka, verejného priestranstva, zelene

na ulici........................................................... pred domom č. ...................................................
v meste  Veľký Meder. 

Zvláštnym užívaním bude križovanie MK realizované…………………………………………
                            						         pretláčaním, prekopaním, podtunelovaním, podvŕtaním 

z dôvodu uloženia…………………………………………………………………………… 
				vodovodu, plynovodu, kanalizácie, telef. kábla, el.kábla, resp. inej inžinierskej siete

Rozsah rozkopávky 	     Cesta	Chodník	Iná spevnená plocha	Verejná zeleň     	

šírka x dĺžka v [m],  

plocha v [m2] 

Termín rozkopávky:  Začiatok ......................................

                                  Ukončenie ..................................

                                  Konečná úprava .........................

Rozkopávkové práce bude vykonávať:

.......................................................................................................................................................
(názov organizácie, priezvisko a meno )

Meno a priezvisko zodpovedného pracovníka: ............................................................................

Telefónne číslo zodpovedného pracovníka:..................................................................................
Prílohy k žiadosti: 
•	2x situácia rozkopávky
•	Stavebné povolenie resp. ohlásenie drobnej stavby (kópia) 
•	Písomný záväzok ( tlačivo MsÚ)
•	Doklad o zaplatení správneho poplatku (V zmysle zákona č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch je žiadateľ povinný zaplatiť správny poplatok vo výške 80 €  pri podaní žiadosti)
•	Vyjadrenie dotknutých organizácií (správcov sietí)
•	Návrh dočasného dopravného značenia
•	Stanovisko OR PZ Dunajská Streda

Súhlas dotknutej osoby so spracúvaním osobných údajov 
Ako dotknutá osoba v zmysle zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon o ochrane osobných údajov“) poskytujem v zmysle Nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2016/679 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a voľnom pohybe takýchto údajov (ďalej len „GDPR“) a v súlade so zákonom o ochrane osobných údajov mestu Veľký Meder, so sídlom Komárňanská 207/9, 932 01 Veľký Meder, IČO: 00 305 332, ako prevádzkovateľovi súhlas so spracúvaním všetkých svojich osobných údajov uvedených v tomto podaní vrátane príloh, a to za účelom uskutočnenia úradného postupu v zmysle všeobecne záväzných právnych predpisov a /alebo interných predpisov prevádzkovateľa. 
Zároveň súhlasím, aby tieto osobné údaje boli prevádzkovateľom poskytnuté iným subjektom na území SR, ktoré na základe osobitných právnych predpisov vstupujú do konania súvisiacich s vybavovaním predmetného podania. 
V priebehu spracúvania budú osobné údaje zverejnené, sprístupnené a poskytnuté, len ak to ustanovuje všeobecne záväzný právny predpis a /alebo interný predpis prevádzkovateľa a za podmienok v ňom uvedených; oprávnenie zverejnenia sa nevzťahuje na všeobecne použiteľný identifikátor dotknutej osoby podľa osobitného predpisu. 
Doba platnosti súhlasu sa viaže na dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania osobných údajov dotknutej osoby. 

Zároveň som si vedomý, že poskytnuté osobné údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi Slovenskej republiky. 

Vyhlasujem, že poskytnuté osobné údaje sú pravdivé. 

Svojím  podpisom  potvrdzujem, že okrem vyššie uvedených informácií týkajúcich sa poskytnutia osobných údajov, som bol v zmysle § 19 zákona č. 18/2018 Z.z. prevádzkovateľom tiež poučený o: 
a) skutočnosti, že kontaktné údaje zodpovednej osoby za ochranu osobných údajov u prevádzkovateľa sú zverejnené na webovom sídle prevádzkovateľa 

b) skutočnosti, že ak nejde o poskytnutie osobných údajov na základe a v rozsahu podľa zákona alebo iného všeobecne záväzného právneho predpisu, je poskytnutie dobrovoľné, avšak nevyhnutné pre uskutočnenie úradného postupu prevádzkovateľa za účelom riešenia podania 

c) svojich právach dotknutej osoby: 
-  požadovať od prevádzkovateľa prístup k svojim osobným údajom (§21 zákona č. 18/2018 Z.z.) 
- na opravu osobných údajov (§ 22 zákona č. 18/2018 Z.z.) 
- na vymazanie osobných údajov a obmedzenie osobných údajov ( § 23 a § 24 zákona č. 18/2018 Z.z.) 
- na prenosnosť osobných údajov ( § 26 zákona č. 18/2018 Z.z.) 
- namietať spracúvanie osobných údajov (§ 27 zákona č. 18/2018 Z.z.z) 
- kedykoľvek svoj súhlas odvolať (§ 14 ods. 3 zákona č. 18/2018 Z.z.), pričom odvolanie súhlasu nemá vplyv na     
  zákonnosť spracúvania vychádzajúceho zo súhlasu pred jeho odvolaním 
- podať návrh na začatie konania na Úrad na ochranu osobných údajov SR (§100 zákona č.18/2018 Z.z.). 

Vo Veľkom Mederi,  dňa ............................. 
                                                                         
                                                                                                                        .............................................................
                                                                                                                            podpis dotknutej osoby(žiadateľa)